IT IS ALL ABOUT AKI AND CKD

ACUTE KIDNEY INJURY

l  Explain the definitions of AKI  :

Penurunan GFR dan retensi urun (oliguria) yang terjadi secara mendadak. Kenaikan serum creatinin itu bukan gold standard.

Stadium AKI ada 3 stage:

1.       Kenaikan kreatinin 1,5 kali dari base line atau >= 0,3mg/dL  ATAU Urin output <5ml/kg/h dalam 6 jam

2.       Kenaikan kreatinin 2 kali dari base line ATAU urin ouput <5ml/kg/h dalam 12 jam

3.       Kenaikan kreatinin 3 kali atau >= 4 mg/dl ATAU Urin output <3ml/kg/h dlm 24 jam atau anuria dalam 12 jam

Stage selanjutnya sudah membutuhkan RRT such as HD

FYI: Urine output normal: 0,5 – 1 ml/kg/hour

l  Explain the risk factors associated with AKI

ü  Prerenal : BUN >20 , SG < 1,020

Hypovolemi : syok sepsis HF

ü  Renal : BUN <20

Nephritic syndrome: hematuria, eritrosit cast, hypertensi, proteinuria ringan, edema ringan

Nephrotic syndrome: tidak ada hematuria, tidak ada hypertensi, proteinuria berat, edema berat, hyperlipidemia

ü  Post renal : polyuria

Obstruction : BPH, Cancer, batu

l  Explain the pathophysiology of AKI

Tergantung penyebabnya darimana: pre renal, renal, atau post renal.

Kalau dari pre renal maka karena adanya penurunan CO, hypovolemia, dan vasodilatasi sistemik -> mengaktivasi baroreceptor -> RAA teraktivasi, sistem simpatis teraktivasi, ada vasopressin -> vasokontriksi dan reabsorbsi Na – air terhambat, merasa haus terus, keringat tidak terbentuk -> GFR dan RBF menurun secara dramatis -> pre renal AKI

Pada pasien AKI, karena tekanan perfusi menurun maka akan terjadi reaksi kompensasi yaitu adanya prostaglandin yang akan memberikan efek vasodilatasi pada pembuluh darah pre glomerular dan adanya angiotensin 2 yang akan menyebabkan local vasokontriksi di pembuluh darah eferen -> sehingga GFR akan tetap normal

Pada pasien AKI jgn diberikan:

NSAID karena NSAID akan menyebabkan vasokontriksi di pre glomerular

ACEi atau ARB karena akan menyebabkan vasodilatasi efferent

Kedua hal ini akan menyebabkan GFR semakin turun.

GFR yang turun akan mengakibatkan kenaikan creatinin serum dan BUN (Blood Urea Nitrogen) -> late detection

Cystatin C -> early detection

URINALISIS FINDINGS IN AKI:

Injury	Urinalysis
Prerenal	Benign or hyaline casts
Acute Tubular Necrosis	Hemegranular or epithelial cell casts
Acute Interstitial Nephropathy	WBCs, WBC casts, eosinophils, proteinuria
Acute glomerulonephritis	RBCs, dysmorphic RBCs, RBC casts, proteinuria
Postrenal	Benign ± hematuria

l  Explain the complication of AKI

Komplikasi AKI: hyperkalemia

l  Evaluation and management of AKI

Prinsip management:

Improve RBF dan oliguria

Cegah komplikasi

Tangani penyebab

AKI requiring specific treatment, especially urinary tract obstruction and RPGN must not be missed

CHRONIC KIDNEY DISEASE

ü  Overview of Chronic Kidney Disease (CKD)

Normal GFR : 120 ml/min/1.73m2

DM dan HT berpotensi muncul CKD

ü  Definition and staging of CKD; Risk factors

Definisi CKD: GFR < 60ml/min/1.73m2 selama >= 3bulan ATAU kerusakan ginjal selama >= 3 bulan yang dimanifestasikan sebagai :

a)      Microalbuminuria / macroproteinuria persisten

b)      Abnormalitas RFT

c)       Persistent hematuria

d)      Abnormalitas struktur ginjal

e)      Glomerulonephritis

Stage	Description	GFR (ml/min/1.73 m2)
1	Kidney damage with normal or ↑ GFR	³ 90
2	Kidney damage with mild ¯ GFR	60-89
3	Kidney damage with moderate ¯ GFR	30-59
4	Severe ¯ GFR	15-29
5	Kidney Failure (ESRD)	< 15 (or dialysis)

CKD stage 1 dan 2 itu asimptomatis

CKD stage 3,4,5 clinical featurenya adalah:

      BB turun

      Mual muntah

      Pusing

      Gatal – gatal

      Gampang berdarah

      Hipertensi

      Kejang

      CHF

Risk factor for CKD:

      DM

      HT

      Umur, riwayat keluarga dgn CKD

      Infeksi

      Rekuren UTI

      Batu

      Nephrotoxic drugs (NSAIDs)

ü  Burden & etiology of CKD – DM Nephropathy

ü  Measurements and classification of CKD

o   Serum Creatinine and eGFR

Yang dihitung adalah eGFR bukan serum creatinin

o   Proteinuria, MAU

o   Other tests of CKD : USG

ü  Intervention of CKD/ Stage wise and new Rx.

Yang harus diberi treatment CKD adalalah:

·         Smua pasien DM dgn albumin/creatinin ratio >30 mg albumin/ gr creatinin

·         Smua pasien non DM dgn albumin/creatinin ratio >300 mg albumin/ gr creatinin

·         Smua pasien dgn GFR < 60ml/min/1.73m2

Intervention yang hrus diberikan:

•          Attain glycemic control in DM

•          Attain BP target: BP treatment in CKD : gunakan ACEi atau ARB sebagai first line, diuretic sebaiknya juga diberikan, target BP <140/90

•          Block RAAS

•          Treat anemia of CKD: TARGET Hb 11-12 g/dL

Iron supplementation, serum feritin >100 ng/ml

•          Treat associated CVD and dyslipidemia

•          Prevent renal osteodystrophy (ROD)

•          Prevent ARF and avoid nephrotoxins

•          Optimize nutrition

Stage-wise management of CKD

Stage 0	Test for CKD, Management of Risk Factors
Stage 1	Manage co-morbidity, Rx. of CVD and RF
Stage 2	Slow rate of loss of Kidney function - ACEi
Stage 3	Prevent Anemia, Bone effects, Ca x Ph
Stage 4	Preparation for RRT; refer to nephrology
Stage 5	RRT – PD, HD or RT – Donor / Cadavre

Metabolic effect karena CKD terjadi pada CKD pada stadium 3-5:

Hyperkalemia -> kalium banyak di darah

o   Hyperkalemia

o   Mixed Metabolic acidosis

o   Fluid loss/ Fluid over load (Stage 5)

o   Hyponatremia or Hypernatrimia

o   Normocytic normochromic anaemia

o   Increased Ph,  ↓ Calcium

o   ↓ Vitamin D formation

o   Secondary ↑ in PTH

o   Renal Osteodystophy

ü  Diet in Chronic Kidney Disease

·         Protein Restriction

·         High calories

·         Law potassium

·         Law salt

·         Law phosphate

ü  Nephrotoxic Drugs – Dosage adjustments

Kontras radiography, antibiotic, NSAID